Spazio riservato all’ATS	Spett.le

Data e n. di Protocollo

ATS di BRESCIA

Al Responsabile della Prevenzione della
Corruzione e della Trasparenza

Richiesta di riesame istanza di accesso civico
   (ex art. 5 comma 7 d.lgs. n. 33/2013, come modificato dal d.lgs. 25 maggio 2016, n. 97)

Cognome	Nome

Luogo di nascita	Data di nascita

Indirizzo di residenza e (se diverso) recapito c/o cui ricevere comunicazioni/documentazione

CAP	Comune e Provincia di residenza

Telefono                                                     Indirizzo e-mail (posta elettronica/P.E.C.)

avendo presentato istanza di accesso civico con nota del ____________ riguardante i seguenti dati/informazioni/documenti ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e, in riferimento a tale istanza (barrare la casella corrispondente):

□ non avendo ottenuto alcuna risposta nei termini previsti (30 giorni)
□ avendo ricevuto diniego totale all’istanza con comunicazione ATS Prot. n. ________________  del ______________
□ avendo ricevuto diniego parziale all’istanza con comunicazione ATS Prot. n. _______________  del ______________

CHIEDE 

alla S.V. di procedere al riesame dell’istanza stessa, adottando provvedimento motivato al riguardo entro 20 giorni, ai sensi dell’art. 5 comma 7 del d.lgs. 33/2013.
In caso di accoglimento della presente richiesta di riesame, il sottoscritto chiede altresì che: 
□ quanto oggetto di pubblicazione obbligatoria sia reso disponibile sul sito
□ i dati/informazioni/documenti richiesti vengano consegnati al sottoscritto:
o	a mano
o	al proprio indirizzo come sopra indicato
o	al proprio indirizzo di posta elettronica come sopra indicato

Luogo e data	Firma del richiedente

MODALITÀ DI PRESENTAZIONE

L’istanza può essere presentata:

•	direttamente all’Ufficio Protocollo (posto in Viale Duca degli Abruzzi, 15 a Brescia con orario dalle 8,30 alle 12,30 e dalle 14,00 alle 16,30), apponendo la propria firma davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione oppure allegando copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento.

•	a mezzo del servizio postale, allegando copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento

•	con strumenti telematici, compreso il fax, in conformità all’art. 65 del D.Lgs. 82/2005 e dell’art. 38 comma 3 DPR 445/2000  

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI
ai sensi D.Lgs. 196/2003

Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è l’Agenzia di Tutela della Salute di Brescia;
- responsabili del trattamento sono i dirigenti Responsabili della strutture destinatarie della presente dichiarazione;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003